روش بالون قلب (بالن زدن قلب) یکی از روشهای کمتهاجمی و مؤثر در درمان تنگی عروق کرونر است که طی آن بدون نیاز به جراحی باز، انسداد عروق با استفاده از یک بالون کوچک باز میشود. بالون آنژیوپلاستی جایگاه ویژهای در میان روشهای نوین درمان غیرجراحی دارد و بیماران اغلب درباره مراحل، خطرات و مراقبتهای پس از عمل سؤالهای متعددی دارند. در این مقاله بهصورت جامع به پرسشهای پرتکرار بیماران از قبیل بالن چیست، بالون زدن قلب یعنی چه و بالون قلب چگونه است پاسخ میدهیم و نکات کلیدی را به زبان ساده اما علمی تشریح میکنیم.
بالون قلب چیست و در چه مواردی استفاده می شود؟
بالون قلب (بالن قلب) روشی است که در آن یک کاتتر حاوی بالون کوچک وارد شریان کرونر میشود تا با باد کردن آن ناحیه تنگشده باز گردد. این روش تفاوتهای عمدهای با جراحی باز دارد؛ در جراحی باز قلب نیاز به برش وسیع قفسه سینه و استفاده از قلب مصنوعی است، اما بالن زدن قلب تنها با یک برش کوچک معمولاً در کشاله ران یا مچ دست انجام میشود. همچنین مدت زمان بالن زدن قلب نسبت به سایر روشهای دیگر بسیار کمتر است. در ادامه با برخی از مواردی که روش بالن قلب استفاده میشود آشنا خواهید شد.
درمان تنگی شریان کرونر
بالون قلب یکی از روشهای اصلی درمان تنگی شریانهای کرونر محسوب میشود که در آن انسداد خفیف تا متوسط شریانها برطرف میگردد. این روش معمولاً برای بیمارانی که دچار آنژین پایدار هستند یا علائم درد قفسه سینه مداوم دارند، توصیه میشود. با باد کردن بالون در محل تنگی، دیواره شریان به طور مکانیکی گشاد شده و جریان خون بهبود مییابد. پس از انجام این عمل، معمولاً یک استنت در محل قرار داده میشود تا از بسته شدن مجدد شریان جلوگیری شود.
درمان حمله قلبی حاد
در شرایط اورژانسی مانند حمله قلبی حاد (انفارکتوس میوکارد)، بالون قلب به عنوان یک روش نجاتدهنده عمل میکند. این روش که تحت عنوان آنژیوپلاستی اولیه شناخته میشود، باید در اسرع وقت پس از شروع علائم انجام شود. هدف اصلی، باز کردن سریع شریان مسدود شده و بازگرداندن جریان خون به عضله قلب است تا از آسیب بیشتر جلوگیری شود. این روش در مقایسه با درمانهای دارویی نظیر داروهای حلال لخته، سرعت و اثربخشی بیشتری دارد.
درمان آنژین ناپایدار
بالون قلب در درمان آنژین ناپایدار که یکی از انواع سندرم کرونری حاد محسوب میشود، کاربرد فراوانی دارد. این حالت زمانی رخ میدهد که درد قفسه سینه بیمار تغییر الگو پیدا کرده و شدیدتر، مداومتر یا با فعالیتهای سبکتر بروز میکند. در این شرایط، خطر حمله قلبی بسیار بالاست و نیاز به مداخله سریع وجود دارد. بالون قلب میتواند جریان خون را بهبود بخشد و از پیشرفت به سمت حمله قلبی جلوگیری کند. معمولاً این بیماران پس از تشخیص تا ۲۴ ساعت تحت نظارت قرار گرفته و در صورت لزوم، آنژیوپلاستی انجام میشود.
درمان رستنوز پس از آنژیوپلاستی قبلی
یکی از عوارض احتمالی آنژیوپلاستی، بازگشت تنگی در همان محل عمل قبلی است که به آن رستنوز میگویند. این حالت ممکن است هفتهها یا ماهها پس از عمل اولیه رخ دهد و نیاز به مداخله مجدد دارد. بالون قلب میتواند برای درمان این نوع تنگی مجدد استفاده شود، اگرچه در برخی موارد نیاز به تعویض یا اضافه کردن استنت جدید وجود دارد. روشهای جدیدتری نظیر بالونهای دارویی که حین عمل دارو آزاد میکنند، برای کاهش خطر رستنوز مجدد مورد استفاده قرار میگیرند.
درمان تنگی شریان محیطی
بالون قلب تنها محدود به شریانهای کرونر نیست و میتواند برای درمان تنگی شریانهای محیطی در اعضای مختلف بدن استفاده شود. شایعترین کاربرد آن در شریانهای پا و دست است که معمولاً در اثر آترواسکلروز دچار تنگی میشوند. این نوع تنگیها میتوانند باعث درد، ضعف، تغییر رنگ و حتی زخم در اعضای مبتلا شوند. بالون قلب با باز کردن این شریانها، جریان خون را بهبود میبخشد و علائم بیمار را کاهش میدهد.
درمان تنگی دریچه های قلبی
یکی از کاربردهای خاص بالون قلب، درمان تنگی دریچههای قلبی است که به آن بالون والولوپلاستی میگویند. این روش معمولاً برای درمان تنگی دریچه میترال یا دریچه ریوی استفاده میشود و در برخی موارد خاص برای دریچه آئورت نیز به کار میرود. بالون در داخل دریچه تنگ شده قرار گرفته و با باد شدن، دریچه را گشاد میکند. این روش به ویژه برای کودکان و بیماران جوان که دچار تنگی مادرزادی دریچهها هستند، مفید است. اگرچه نتایج طولانیمدت آن ممکن است محدود باشد، اما میتواند تا زمان انجام عمل جراحی قطعی، شرایط بیمار را بهبود بخشد.
بالون قلب چگونه انجام می شود؟
عمل بالون قلب معمولاً در حین آنژیوگرافی تحت هدایت فلوروسکوپی انجام میشود. ابتدا محل ورود کاتتر (معمولاً کشاله ران یا مچ دست) بیحس میشود، سپس کاتتر به سمت ناحیه تنگی هدایت و بالون متصل به آن باد میشود تا دیواره شریان باز گردد. این مرحله معمولاً کمتر از نیم ساعت طول میکشد و بیمار در طول عمل هوشیار است؛ تنها آرامبخش ملایمی دریافت میکند. بعد از اتمام عمل، بالون تخلیه و کاتتر خارج میشود، محل ورود با فشار یا دستگاه فشاری ترمیم میشود و بیمار به بخش مراقبت پس از عمل منتقل میگردد.
عوارض بالن زدن قلب چیست؟
هر عمل پزشکی همراه با عوارض احتمالی است و بالون قلب نیز از این قاعده مستثنی نیست. آگاهی از این عوارض و نحوه مدیریت آنها نه تنها به بیماران اطمینان میدهد بلکه باعث میشود تا با آمادگی بیشتری برای عمل حاضر شوند. عوارض بالون قلب از موارد خفیف و گذرا تا مسائل جدیتر متغیر است، اما خوشبختانه اکثر آنها قابل کنترل و درمان هستند. در ادامه با انواع مختلف این عوارض و راههای مقابله با آنها آشنا خواهید شد.
خونریزی در محل ورود کاتتر
یکی از شایعترین عوارض، خونریزی در محل ورود کاتتر است که معمولاً در کشاله ران یا مچ دست رخ میدهد. این خونریزی میتواند از خونریزی سطحی زیرپوستی تا خونریزی شدیدتر که نیاز به مداخله دارد، متغیر باشد. علت اصلی این عارضه، سوراخ شدن دیواره شریان در حین عبور کاتتر و همچنین استفاده از داروهای ضدانعقاد در طول عمل است. کبودی و تورم در ناحیه عمل طبیعی است اما اگر خونریزی شدید باشد، ممکن است نیاز به فشار دادن طولانیمدت یا حتی جراحی ترمیمی داشته باشد.
آسیب به شریان کرونر
در طول عمل بالون قلب، احتمال آسیب به شریان کرونر وجود دارد که یکی از جدیترین عوارض محسوب میشود. این آسیب میتواند شامل پارگی دیواره شریان، تشکیل لخته خونی یا حتی بسته شدن کامل شریان باشد. علت اصلی چنین آسیبی معمولاً مربوط به فشار بیش از حد بالون، حرکت نامناسب کاتتر یا وجود پلاکهای سخت و پیچیده در شریان است. در صورت بروز چنین عارضهای، بیمار ممکن است دچار درد شدید قفسه سینه، تنگی نفس یا حتی حمله قلبی شود.
اختلال ریتم قلب
بالون قلب میتواند باعث بروز اختلالات ریتم قلب شود که از آریتمیهای خفیف تا موارد جدیتر نظیر فیبریلاسیون دهلیزی متغیر است. این عارضه معمولاً در اثر تحریک مکانیکی دیوارههای قلب توسط کاتتر یا بالون رخ میدهد. برخی از بیماران ممکن است احساس تپش قلب، سرگیجه یا حتی از هوش رفتگی کنند. اکثر این اختلالات ریتم موقتی هستند و پس از پایان عمل به حالت طبیعی برمیگردند، اما در برخی موارد نیاز به درمان دارویی یا حتی شوک الکتریکی دارند.
عفونت محل عمل
عفونت در محل ورود کاتتر از عوارض احتمالی است که اگرچه نادر اما میتواند عواقب جدی داشته باشد. این عفونت میتواند از عفونت سطحی پوست تا عفونت عمقی بافتها و حتی عفونت خون (سپسیس) متغیر باشد. علائم عفونت شامل قرمزی، تورم، گرمی و ترشح چرکی از محل عمل، همراه با تب و لرز است. پیشگیری از عفونت با رعایت اصول استریل در حین عمل، مراقبت مناسب از زخم و در صورت لزوم تجویز آنتیبیوتیک انجام میشود. بیماران باید محل عمل را تمیز و خشک نگه دارند و هرگونه علامت عفونت را فوراً به پزشک اطلاع دهند.
نارسایی کلیه
استفاده از ماده حاجب در طول آنژیوگرافی میتواند باعث آسیب به کلیهها شود که به آن نفروپاتی حاجبی میگویند. این عارضه بیشتر در بیماران مسن، دیابتیها یا افرادی که از قبل مشکل کلیوی دارند، رخ میدهد. ماده حاجب از طریق کلیهها دفع میشود و در صورت عدم عملکرد مناسب، میتواند باعث تجمع مواد سمی در بدن شود. علائم این عارضه شامل کاهش ادرار، تورم، تنگی نفس و خستگی است. پیشگیری از این عارضه با هیدراته کردن مناسب بیمار قبل و بعد از عمل، استفاده از حداقل مقدار ماده حاجب و در صورت لزوم تجویز داروهای محافظ کلیه انجام میشود.
سکته مغزی
اگرچه نادر است، اما بالون قلب میتواند باعث سکته مغزی شود که یکی از جدیترین عوارض محسوب میشود. این عارضه معمولاً در اثر جدا شدن لخته یا پلاک از دیواره شریان و انتقال آن به مغز رخ میدهد. همچنین حین عبور کاتتر از قوس آئورت، احتمال آسیب به شریانهای گردن و سر وجود دارد. علائم سکته مغزی شامل ضعف یکطرفه، اختلال در صحبت، سرگیجه شدید و تغییر وضعیت هوشیاری است. این عارضه نیاز به مداخله فوری دارد و ممکن است عواقب دائمی داشته باشد.
آیا بالن زدن قلب خطرناک است؟
تصمیمگیری درباره خطر عمل بالون زدن قلب با در نظر گرفتن ریسکهای نادر اما جدی مانند پارگی شریان، سکته قلبی یا حتی مرگ همراه است. بروز این حوادث کمتر از یک درصد گزارش میشود اما در بیماران با بیماریهای زمینهای شدید، سن بالا یا انسداد مرکزی طولانی ممکن است احتمال خطر افزایش یابد. متخصص باید با بررسی کامل شرایط بالینی، آزمایشها و تصاویر آنژیوگرافی، ریسک فرد را بسنجند و این اطلاعات را شفاف با بیمار در میان بگذارند.
بالن زدن قلب چه تفاوتی با سایر روش های باز کردن رگ دارد؟
انتخاب بهترین روش درمان برای باز کردن رگهای مسدود شده قلب، یکی از مهمترین تصمیمات در طب قلب و عروق محسوب میشود. امروزه پزشکان طیف وسیعی از روشهای درمانی در اختیار دارند که هر یک ویژگیها و کاربردهای خاص خود را دارند. شناخت تفاوتهای این روشها به بیماران کمک میکند تا درک بهتری از درمان خود داشته باشند و با اطمینان بیشتری تصمیمگیری کنند. در ادامه با مقایسه بالون قلب با سایر تکنیکهای موجود آشنا خواهید شد.
تفاوت بالن زدن قلب با استنت گذاری قلب
بالن قلبی و استنتگذاری اغلب به صورت ترکیبی استفاده میشوند، اما تفاوتهای اساسی با هم دارند. بالن گذاشتن قلب تنها به صورت موقت رگ را باز میکند و پس از تخلیه، امکان بسته شدن مجدد رگ وجود دارد. استنت اما یک ساختار دائمی از جنس فلز یا پلیمر است که پس از قرار گیری در رگ، آن را به طور مداوم باز نگه میدارد. ترکیب این دو روش باعث میشود که هم رگ به خوبی باز شود و هم از بسته شدن مجدد آن جلوگیری شود. استنتگذاری نرخ موفقیت بالاتری دارد اما بیمار نیاز به مصرف داروهای ضدپلاکت طولانیمدت پیدا میکند.
تفاوت بالون آنژیوپلاستی با آنژیوپلاستی روتابلاتور
روتابلاتور یک ابزار پیشرفته است که برای انسدادهای سخت و کلسیفیه استفاده میشود که بالون قلب معمولی قادر به باز کردن آنها نیست. این دستگاه با یک سری الماس کوچک مجهز شده که با سرعت بالا میچرخد و پلاکهای سخت را خرد میکند. بالون گذاشتن در قلب از فشار مکانیکی برای باز کردن رگ استفاده میکند، در حالی که روتابلاتور پلاکها را به ذرات ریز تبدیل میکند. روتابلاتور معمولاً قبل از بالون قلبی استفاده میشود تا زمینه را برای باز شدن بهتر رگ فراهم کند. این روش نیاز به مهارت و تجربه بیشتری دارد و عوارض آن متفاوت از بالون قلب است.
تفاوت بالون قلب با جراحی بای پس قلب
جراحی بایپس قلب یک روش جراحی باز است که با بالون قلب تفاوتهای اساسی دارد. در جراحی بایپس، قفسه سینه بیمار باز شده و رگهایی از سایر نقاط بدن برای دور زدن انسداد استفاده میشود. این روش برای انسدادهای چند شاخه یا پیچیده مناسب است که بالون برای قلب قادر به درمان آنها نیست. جراحی بایپس دوره نقاهت طولانیتری دارد اما نتایج بلندمدت بهتری ارائه میدهد. بالون گذاری قلب روشی کمتهاجمی است که همان روز یا روز بعد بیمار میتواند ترخیص شود، در حالی که جراحی بایپس نیاز به بستری چندین روزه دارد.
تفاوت روش بالن گذاری قلب با درمان دارویی
درمان دارویی انسداد شریان کرونر شامل استفاده از داروهای ضد پلاکت، کاهش دهنده کلسترول و کنترل کننده فشار خون است. این روش غیرتهاجمی است اما تنها برای انسدادهای خفیف موثر است و نمیتواند انسداد شدید را برطرف کند. بالون قلب مداخلهای فیزیکی است که به طور مستقیم انسداد را برطرف میکند و نتایج فوریتری دارد. درمان دارویی نیاز به زمان طولانی برای نشان دادن اثر دارد و ممکن است هیچگاه انسداد شدید را کاملاً برطرف نکند. ترکیب بالون قلب با درمان دارویی بهترین نتیجه را ارائه میدهد تا هم انسداد برطرف شود و هم از تشکیل انسداد جدید جلوگیری شود.
تفاوت بالن آنژیوپلاستی با لیزر آنژیوپلاستی
لیزر آنژیوپلاستی روشی است که از انرژی لیزر برای از بین بردن پلاکهای موجود در شریان استفاده میکند. این روش بر خلاف بالون قلب که پلاک را فشرده میکند، پلاکها را کاملاً تبخیر میکند. لیزر آنژیوپلاستی برای انسدادهای طولانی و پیچیده مناسب است که بالون قلب تنها نمیتواند آنها را برطرف کند. این روش دقت بالاتری میطلبد و خطر آسیب به دیواره شریان در آن کمتر است. بالون قلب روشی سادهتر و در دسترستر است، در حالی که لیزر آنژیوپلاستی نیاز به تجهیزات پیشرفتهتری دارد و در همه مراکز در دسترس نیست.
چه کسانی کاندید مناسبی برای عمل بالن قلب هستند؟
افراد با انسداد یک یا دو شریان کرونر خفیف تا متوسط که اولویت درمان کمتهاجمی دارند، کاندیدهای اصلی بالن زدن هستند. بیمارانی که به دلیل ریسکهای جراحی باز نمیتوانند برشهای بزرگ تحمل کنند یا سابقه جراحی قلب داشتهاند نیز گزینه مناسبی برای این روش کمتهاجمی هستند. تشخیص دقیق و ارزیابی شرایط توسط متخصص قلب و آنژیوپلاستی، گام نخست در انتخاب صحیح درمان است.
تجربه و تخصص در بالون گذاری قلبی چقدر اهمیت دارد؟
موفقیت عمل بالون قلب تا حد زیادی به تجربه پزشک و تسلط او بر تکنیکهای پیشرفته آنژیوپلاستی بستگی دارد. دکتر عارف فاتحی، فوقتخصص قلب و عروق با بیش از ده سال تجربه در حوزه آنژیوپلاستی پیچیده، توانسته بیماران بسیاری را با استفاده از جدیدترین ابزارها و تکنیکهای کمتهاجمی درمان کند. ایشان بهویژه در موارد انسداد چند شاخه و بیماران با مشکلات زمینهای مانند دیابت یا نارسایی کلیوی تخصص دارد و با تکیه بر تیم پیراپزشکی مجرب، خدماتی ایمن و اثربخش ارائه میکنند. انتخاب یک فوقتخصص با دسترسی به ابزارهای مدرن و مهارت در اجرای دقیق مراحل عمل، احتمال بروز عوارض جدی را به حداقل میرساند.
مراقبت های بعد از عمل بالون قلب چیست؟
موفقیت بالون قلب تنها به مهارت پزشک و کیفیت عمل وابسته نیست، بلکه مراقبتهای بعد از بالن زدن قلب نقش حیاتی در تضمین نتایج بلندمدت دارد. این مرحله فرصت طلایی برای بیماران است تا با رعایت اصول درست، از بازگشت انسداد جلوگیری کرده و کیفیت زندگی خود را بهبود بخشند. آگاهی از نکات مراقبتی نه تنها خطر عوارض را کاهش میدهد بلکه به شما اطمینان میدهد که در مسیر درست بهبودی قرار دارید. در ادامه با مهمترین مراقبتهای پس از عمل آشنا میشوید.
مراقبت از محل عمل
مراقبت صحیح از محل ورود کاتتر یکی از اولین اولویتهای پس از عمل است. باید محل عمل را تمیز و خشک نگه داشت و از آب خوردن مستقیم آن در ۲۴ ساعت اول پرهیز کرد. پانسمان باید طبق دستور پزشک تعویض شود و هرگونه قرمزی، تورم، ترشح یا افزایش درد فوراً به تیم پزشکی اطلاع داده شود. از فشار دادن یا مالیدن محل عمل باید خودداری کرد و اگر خونریزی رخ دهد، فوراً با فشار مستقیم آن را کنترل کرده و با پزشک تماس بگیرید.
تنظیم فعالیت فیزیکی
بازگشت تدریجی به فعالیتهای روزانه یکی از مهمترین بخشهای بهبودی پس از گذاشتن بالون در قلب است. در ۴۸ ساعت اول باید از بلند کردن اجسام سنگینتر از ۵ کیلوگرم، فعالیتهای شدید و ورزشهای سنگین پرهیز کرد. پیادهروی آهسته و تدریجی از روز دوم توصیه میشود و باید هر روز مدت و شدت آن را افزایش داد. از خم شدن شدید، نشستن روی زمین و حرکات ناگهانی باید خودداری کرد. معمولاً پس از یک هفته میتوان به فعالیتهای عادی بازگشت، اما شروع ورزشهای سنگین نیاز به تأیید پزشک دارد.
رژیم غذایی و کنترل وزن
رعایت رژیم غذایی مناسب نقش کلیدی در جلوگیری از بازگشت انسداد دارد. باید مصرف چربیهای اشباع، نمک و قند را به حداقل رسانید و بر مصرف میوه، سبزیجات و غلات کامل تأکید کنید. کنترل وزن از طریق رژیم غذایی متعادل و فعالیت منظم، فشار کمتری بر قلب وارد میکند. مصرف آب کافی و پرهیز از مواد محرک نظیر الکل و سیگار ضروری است. مشورت با متخصص تغذیه برای تنظیم برنامه غذایی شخصیسازی شده توصیه میشود.
مصرف منظم داروها
مصرف دقیق و منظم داروهای تجویز شده حیاتی است و هیچگاه نباید خودسرانه قطع شود. داروهای ضد پلاکت مانند آسپرین و کلوپیدوگرل از تشکیل لخته در محل استنت جلوگیری میکنند و باید طبق برنامه زمانی دقیق مصرف شوند. داروهای کنترل کننده فشار خون و کلسترول نیز نقش مهمی در پیشگیری از انسداد مجدد دارند. هرگونه عارضه جانبی یا مشکل در مصرف داروها را فوراً با پزشک در میان بگذارید.
پیگیری و کنترل های دوره ای
پیگیری منظم و کنترلهای دورهای پس از بالون قلب برای تضمین سلامت بلندمدت ضروری است. ویزیتهای برنامهریزی شده با پزشک قلب باید دقیقاً رعایت شود تا وضعیت قلب و شریانها ارزیابی شود. آزمایشهای خونی برای بررسی سطح کلسترول، قند خون و عملکرد کلیهها به طور منظم انجام میشود. در صورت بروز علائمی مانند درد قفسه سینه، تنگی نفس یا خستگی غیرعادی، فوراً باید با پزشک تماس گرفت.
کنترل عوامل خطر
کنترل عوامل خطر بیماریهای قلبی عروقی یکی از مهمترین بخشهای مراقبت پس از بالون قلب است. کنترل فشار خون، قند خون و کلسترول از طریق رژیم غذایی، دارو و تغییر سبک زندگی ضروری است. ترک کامل سیگار و پرهیز از دخانیات در صورت مصرف قبلی، بهبودی را تسریع میکند. مدیریت استرس از طریق تکنیکهای آرامسازی، ورزش یا مشاوره روانشناسی نیز مؤثر است.
هزینه عمل بالون قلب در ایران چگونه محاسبه می شود؟
عوامل مؤثر بر هزینه بالن زدن شامل نوع بیمارستان (دولتی یا خصوصی)، نیاز به استنت و شرایط بالینی بیمار است. بیمههای تکمیلی درصدی از هزینه را پوشش میدهند و در بیمارستانهای دولتی هزینه پایه کمتر است. در موارد نیاز به استنت دارویی یا روتابلاتور هزینه نهایی افزایش مییابد. برای جزئیات بیشتر میتوانید به صفحه هزینه بالن قلب مراجعه کنید.
نتیجهگیری
بالون قلب یک روش کمتهاجمی، سریع و مؤثر برای درمان انسداد عروق کرونر است که با دوره نقاهت کوتاه، ریسک کم و بازده بالایی همراه است. با انتخاب پزشک باتجربهای مانند دکتر عارف فاتحی، احتمال موفقیت عمل افزایش و عوارض کاهش مییابد. توصیه میشود پیش از اقدام به عمل، مشاوره دقیق انجام و تمامی نکات مراقبتی پس از عمل بهدقت دنبال شود.
سؤالات متداول
بالن زدن قلب چقدر زمان میبرد؟
معمولاً عمل بالن زدن قلب حدود ۳۰ تا ۶۰ دقیقه طول میکشد؛ البته با احتساب آمادگی و ریکاوری ممکن است کل زمان حضور در بیمارستان چند ساعت باشد.
فرق بالن زدن با استنتگذاری چیست؟
در بالن زدن فقط با باد کردن بالون، رگ باز میشود اما در استنتگذاری علاوه بر باز کردن رگ، یک فنر دائمی (استنت) برای باز نگهداشتن شریان قرار داده میشود.
آیا میتوان بعد از بالن قلب رانندگی کرد؟
خیر؛ معمولاً توصیه میشود بیمار تا ۳ تا ۵ روز پس از عمل بالن قلب از رانندگی خودداری کند تا محل ورود کاتتر کاملاً بهبود یابد و خطرات احتمالی کاهش یابد.
